פרק 4

4.1 טיפולים פרא-רפואיים (מקצועות הבריאות)

מהי הזכות?

שירותים בתחום התפתחות הילד ניתנים על פי צרכים רפואיים והתפתחותיים, וכוללים אבחון וטיפול של צוות רב-מקצועי.
צרכים אלו מתחלקים לשתי קבוצות, בהתאם להגדרת משרד הבריאות:

1. הפרעות התפתחותיות סומטיות – בעיות התפתחותיות המופיעות על רקע של פגיעה אנטומית או תפקודית במערכת העצבים המרכזית, במערכת העצבים הפריפרית או במערכת שרירי השלד, הגורמות לנכות תפקודית מתמשכת. הגדרה זו נוגעת למחלות שהן בעיות בהתפתחות, כגון שיתוק מוחין, פגיעות מוחיות המלוות במוגבלות שכלית התפתחותית (שמשרד העבודה והרווחה הכיר בה), מחלות מטבוליות, פגיעות מורכבות באיברי חוש המלוות בהפרעות נוירולוגיות וסומטיות אחרות, מומי עמוד שדרה ושלד הפוגעים בהתפתחות, מחלות כרומוזומליות וגנטיות הפוגעות בהתפתחות, מחלות ניוון שרירים ודומותיהן.

2. הפרעות התפתחותיות שאינן סומטיות – בעיות התפתחותיות שבהן אין פגיעה מוכחת במערכת העצבים או במערכת השריר-שלד. לרוב אלו פגיעות קלות יותר מהסומטיות. לדוגמה, עיכוב בדיבור, לקויות גרפו-מוטוריות, עיכוב בתחום המוטורי-תנועתי, סרבול ועוד.

טיפולים הניתנים בסל הבריאות
טיפולים בהתפתחות הילד – מי זכאי?

1. ילדים עד גיל 9 זכאים לטיפול צוות רב-מקצועי הכולל רופא מומחה בנוירולוגיית ילדים או רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד, פסיכולוג התפתחותי, פיזיותרפיסט, עובד סוציאלי, קלינאי תקשורת (ריפוי בדיבור), מרפא בעיסוק. מקום האבחון ומספר הטיפולים משתנה בהתאם לגיל ולהפרעה ההתפתחותית.

2. טיפול בילדים המוגדרים "סומטיים" יינתן עד גיל 18 בהתאם לצורך וללא הגבלה (על פי קביעת הגורם המוסמך בקופה), ובדרך כלל עד לשלושה טיפולים בשבוע.

3. טיפול בילדים עם הפרעות קשב וריכוז יינתן עד גיל 6.

(אוגדן זכויות לילדים ובוגרים עם מוגבלות פיזית ■ פרק 4 – טיפולים פרה-רפואיים (מקצועות הבריאות) וטיפולי שיניים 43)

כללי אבחון וטיפול
א. החלטה על הצורך באבחון רפואי נוירולוגי התפתחותי היא החלטה קלינית מקצועית ואיננה נדרשת משיקולים חינוכיים.

ב. ילדים שאינם מוגדרים "סומטיים" אך יש להם לקות התפתחותית מורכבת (ילדים עם ליקוי ביותר מתחום אחד מתחומי התפתחות הילד) יאובחנו ויטופלו במכון או יחידה המוכרים במשרד הבריאות.

ג. ילדים עד גיל 4 שיש חשד לעיכוב התפתחותם יופנו לאבחון במכון מוכר להתפתחות הילד. אם אין לילד עיכוב התפתחותי מורכב, המכון רשאי לבחור אם להמשיך את תהליך האבחון הרב-מקצועי במכון עצמו או להפנות את הילד להשלמת האבחון מחוץ למכון אצל גורמי מקצוע, ועדיף ביחידה מוכרת.

ד. ילדים בני 4–9 שנים שאינם מוגדרים "סומטיים" או עם בעיה מורכבת יכולים לעבור אבחון של כל גורם רפואי מוסמך גם שלא במסגרת מכון או יחידה המוכרים במשרד הבריאות.

ה. ילדים המוגדרים "סומטיים" או עם לקות התפתחותית מורכבת יקבלו שירותים פסיכו-סוציאליים ופסיכולוגיים לפי צורכיהם במסגרת האבחון והטיפול הכוללני ביחידה.

ו. ילדים הזקוקים לטיפול של יותר מבעל מקצוע בריאות אחד יטופלו במכונים או יחידות המוכרים להתפתחות הילד. ילדים אלו יקבלו את כל הטיפולים תחת קורת גג אחת.

ז. משך טיפול בכל אחד ממקצועות הבריאות לא יפחת מ-45 דקות ויכלול מתן הדרכה להורים.

ח. טיפול יופסק לפי שיקול דעת מקצועי.

מספר הטיפולים
זהו סל הטיפולים שזכאים לו ילדים שאינם מוגדרים "סומטיים" ולא אובחנו על הספקטרום האוטיסטי:

עד גיל 3 שנים:
בהתאם לצורך ולפי שיקול דעת רפואי מקצועי של מומחה מטעם הקופה, ללא הגבלה במספר הטיפולים, ובדרך כלל עד שלושה בשבוע.

לבני 3–6 שנים:
בהתאם לצורך ולפי שיקול דעת רפואי מקצועי של מומחה הקופה, גם אם לא יקבלו את מלוא הטיפולים שהסל מאפשר, עד 54 טיפולים בשנה קלנדרית, ולא יותר מ-27 טיפולים לאותו מקצוע. ילדים שפנו לאבחון לפני שמלאו להם 6 שנים יהיו זכאים בשנה הראשונה לטיפול בהם למספר הטיפולים שהיו זכאים לו ביום ההפניה.

לבני 6–9 שנים:
בהתאם לצורך ולפי שיקול דעת רפואי מקצועי של מומחה הקופה, עד 18 טיפולים בשנה קלנדרית, ולא יותר מתשעה טיפולים באותו מקצוע.

השתתפות עצמית ופטור מתשלום השתתפות עצמית
נכון ליום פרסום האוגדן ההשתתפות הכספית העצמית המרבית לבני 3–9 שנים בגין שירותים מתחום התפתחות הילד היא 32 ₪.
פטור מתשלום השתתפות עצמית יינתן באחד מהמקרים האלה:

1. מבוטחים עד גיל 3;

2. מבוטחים המאובחנים עם הפרעה התפתחותית סומטית (מוגדרים "סומטיים");

3. מבוטחים שאחד מהוריהם זכאי לגמלת הבטחת הכנסה.

זמני המתנה והחזרים בעבור טיפולים פרטיים
בנובמבר 2019 התפרסם חוזר מספר 3/19 מטעם משרד הבריאות, ועל פיו עומד להשתנות המתווה הקיים לקבלת החזרים בעבור טיפולים פרטיים. בסוף התהליך תבוטל האפשרות לקבל החזרים בעבור טיפולים רפואיים.

1. באשר למטופלים שכבר נמצאים במסלול החזר לפני 1 באפריל 2020 יחולו ההוראות האלה:

משך ההמתנה המרבי לאבחון ולתחילת טיפול גם יחד הוא שלושה חודשים מיום פניית המשפחה לקופת החולים.

- אם זמן ההמתנה ארוך משלושה חודשים, קופת החולים מחויבת לתת החזר כספי בגין טיפול פרטי בכפוף לתעריפים בתחום התפתחות הילד, בקיזוז סכום ההשתתפות העצמית. במקרה זה הקופה רשאית לדרוש אסמכתה (ללא פירוט אופן הטיפול) לכך שהטיפול הספציפי בוצע במבוטחים.

- בהפרעה התפתחותית הדורשת התערבות טיפולית מיידית יש קדימות לאבחון ילדים ולטיפול בהם, כמפורט להלן, בשנה הראשונה לפנייתם. באשר לפגים שנולדו במשקל לידה הנמוך מ-1,500 גרם ולפני שבוע 32 להיריון, לא יעלה זמן ההמתנה המרבי לאבחון ולהתחלת טיפול על חודשיים ממועד הפנייה לקופת החולים.

2. באשר למטופלים שהופנו לקבלת אבחון אחרי 1 באפריל 2020: הוראות אלו יחולו רק על האבחונים ולא על הטיפולים.

3. מ-1 באפריל 2021: יחולו ההוראות בסעיף 1 רק על מטופלים במהלך טיפול ועל מטופלים מגיל 9 שמופנים לצורך אבחון אוטיזם.

4. מ-1 באפריל 2022: יחולו הוראות בסעיף 1 רק על מטופלים במהלך טיפול ועל מטופלים מגיל 9 שמופנים לצורך אבחון אוטיזם אלא אם קופת החולים הציעה להם חלופה טיפולית או אבחונית ראויה.

טיפולים הניתנים דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים
קופות החולים הרחיבו את הזכאות מעבר למתחייב בסל הבריאות הממלכתי באמצעות הביטוחים המשלימים. אפשר למצוא מידע נוסף על ההסדרים הנהוגים בכל קופה באתר "כל הבריאות" בערך "סל השירותים בתחום התפתחות הילד": https://call.gov.il/product-page/1007317.

חשוב לדעת:
קופת החולים אינה רשאית לשלול שירותים בתחום התפתחות הילד רק משום שהילד תלמיד בחינוך המיוחד או בכל מערכת חינוך אחרת. את הצורך בטיפולים אלו יקבע הגורם הרפואי המוסמך מטעם הקופה ללא תלות בשירותים שהילד זכאי להם במסגרת החינוך המיוחד.

כיצד אפשר לממש את הזכות?

1. שירותי אבחון וטיפול יינתנו רק לפי אישור שנתן רופא מומחה בנוירולוגיית ילדים או רופא ילדים מומחה עם ניסיון בתחום התפתחות הילד העובדים מטעם קופת החולים. יש לפנות לרופא הילדים המטפל לקבלת הפניה לאבחון.

2. שירותי האבחון יינתנו במכון להתפתחות הילד או ביחידה לטיפול התפתחותי המוכרים במשרד הבריאות. לפרטים נוספים אפשר לפנות למזכירות קופת החולים המבטחת או להיעזר באתר האינטרנט של הקופה.

4.2 פטור מתשלומי השתתפות עצמית בעבור שירותים רפואיים למקבלי קצבאות מהביטוח הלאומי

מהי הזכות?
ככלל, השירותים שבסל הבריאות ניתנים חינם, אך הקופות רשאיות לגבות דמי השתתפות עצמית בעבור חלק מהשירותים. יש מבוטחים הזכאים לפטור מתשלום דמי השתתפות עצמית בעד ביקור רופא ראשוני, רופא שניוני, מרפאות-חוץ ומכונים.

רשימת השירותים שבעבורם יינתן פטור מתשלום השתתפות עצמית:

1. ביקור אצל רופא ראשוני: רופא כללי (שאינו מומחה) ורופאים מומחים ברפואת משפחה, רפואת ילדים, רפואה פנימית ורפואת נשים;

2. ביקור אצל רופא שניוני: רופא מומחה, כולל פסיכיאטר, דיאטנים ופודיאטרים;

3. ביקור במרפאות-חוץ: מרפאות הפועלות במסגרת בתי חולים כלליים, לרבות מרפאות בריאות הנפש;

4. ביקור במכונים, ובהם מכוני הדמיה: מכוני רנטגן, על-שמע (אולטרסאונד), תהודה מגנטית (MRI), טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ודימות על-שמעי של הלב (אקוקרדיוגרפיה), ומכוני אבחון: בדיקת מערכת העצבים ההיקפית (EMG), בדיקת רשמת מוח חשמלית (EEG), בדיקת שמיעה (אודיומטריה), בדיקת מאמץ קרדיולוגית (ארגומטריה), מכון להפרעות בשינה ומכון לגסטרואנטרולוגיה.

מי זכאי?

1. מבוטחים המקבלים קצבת נכות כללית והתלויים בהם;

2. מבוטחים שטרם מלאו להם 18 שנים ושלושה חודשים ומקבלים קצבת ניידות.

כיצד אפשר לממש את הזכות?
הפטור בעבור השירותים ניתן באופן אוטומטי בהתאם לרשימות המועברות מהמוסד לביטוח לאומי לקופות החולים.
לבירורים אפשר לפנות לתחום רישום והקצאה במוסד לביטוח לאומי בימים א–ה בשעות 9:00–13:00 בטלפון 02-6462000 או דרך אתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי, האגף לפניות הציבור.

4.3 טיפולי שיניים לילדים עד גיל 18

מהי הזכות?
טיפולי שיניים אלו לילדים שטרם מלאו להם 18 שנים:

* בדיקת רופא תקופתית פעם בשנה (בדיקה שנייה באותה שנה לפי שיקול דעת רפואי);

* בדיקות שגרה ומעקב כחלק מטיפול רפואי;

* ייעוץ והכנת תוכנית טיפול פעם בשנה;

* צילומי רנטגן;

* הדרכה בהיגיינה אוראלית פעמיים בשנה;

* הסרת אבנית פעם בשנה (ילדים בני 14 שנים ומעלה זכאים לעוד טיפול הסרת אבנית בשנה);

* טיפול מניעה באפליקציה מקומית;

* איטום חרירים וחריצים;

* עזרה ראשונה לילדים שטרם מלאו להם 16 שנים (הלוקים בתסמונות נוירו-התפתחותיות המלוות בלקות ביד או בלסת זכאים לעזרה ראשונה עד גיל 18);

* שחזורים;

* כתר טרומי בשיניים האחוריות והקדמיות;

* עקירה (לרבות עקירה כירורגית).

למידע נוסף ולעיון ברשימת הזכויות המלאה ראו באתר "כל הבריאות" בערך "טיפולי שיניים לילדים": https://call.gov.il/product-page/100361.

מי זכאי?
ילדים שטרם מלאו להם 18 שנים.

כיצד אפשר לממש את הזכות?
יש לפנות לקופת החולים המבטחת.

4.4 טיפולי שיניים עד גיל 24 ללוקים בתסמונות נוירו-התפתחותיות

מהי הזכות?
טיפולי שיניים מונעים ומשמרים עד גיל 24 שנים ללוקים בתסמונות נוירו-התפתחותיות המלוות בלקות ביד או בלסת.

מי זכאי?
טיפולי השיניים יינתנו בתנאים אלו:

1. נוירולוג יאבחן את קיומה של מחלת עצב–שריר או פגיעה מוחית מולדת או נרכשת נוסף על אחת מהלקויות האלה לפחות:

א. לקות מוטורית בגף עליון;

ב. הפרעה אוראלית בטונוס שרירי הלסת או לעיסה–בליעה וכו'.

2. המטופלים אינם חוסים במוסדות או במגורים של משרד הרווחה.

כיצד אפשר לממש את הזכות?
יש לפנות לקופת החולים המבטחת.
מידע נוסף ראו באתר "כל הבריאות" בערך "טיפולי שיניים מונעים, משמרים ומשקמים ללוקים בתסמונות נוירו-התפתחותיות המלוות בלקות ביד או בלסת": https://call.gov.il/product-page/10011656.

4.5 טיפולי שיניים לקשישים

מהי הזכות?
החל מ-1 בפברואר 2019 – טיפולי שיניים משמרים ומונעים לקשישים שמלאו להם 75 שנה:

1. עזרה ראשונה – טיפול דחוף שאינו סובל דיחוי, כגון שיכוך כאב, מתן מרשם תרופתי או טיפול כירורגי במצבים חריפים של דלקת, סילוק עששת ושחזור זמני.

2. בדיקה תקופתית של רופא, כולל ייעוץ והכנת תוכנית טיפול פעם בשנה.

3. בדיקות שגרה ומעקב כחלק מטיפול רפואי.

4. צילומי רנטגן:

א. זוג צילומי נשך (במסגרת בדיקה תקופתית);

ב. צילום סטטוס (לרבות צילום פריאפיקלי וסטטוס מקביליות) פעם בשנתיים;

ג. צילום פנורמי פעם בשנתיים.

ד. הסרת אבנית פעם בחצי שנה.

5. טיפול מניעה באפליקציה מקומית של פלואוריד או לכה פלואורידית פעם בשנה.

6. עקירה (לרבות עקירה כירורגית והמיסקציה).

7. טיפול שורש וחידוש טיפול שורש.

8. קיטום כירורגי של חוד השורש (אפיסקטומי).

9. שחזור (שרף מרוכב ואמלגם).

10. מבנה מיידי.

החל מ-1 באוקטובר 2019 – טיפולי שיניים משקמים (פרותטיקה) לקשישים שמלאו להם 80 שנה:

11. הכנת תותבות.

12. עד שלושה כתרים קבועים מחרסינה או כתרי אקריל מבושלים.

זכויות נוספות אפשר למצוא באתר "כל הבריאות" בערך "טיפולי שיניים לקשישים": https://call.gov.il/product-page/10012236

כיצד אפשר לממש את הזכות?
יש לפנות לקופת החולים המבטחת.

4.6 טיפולי שיניים בהרדמה

מהי הזכות?
הרדמה מלאה ללא תשלום לצורך טיפול שיניים בכפוף לשיקול דעת רפואי של רופא השיניים המטפל.

מי זכאי?
אנשים עם מוגבלויות שמצבם הרפואי אינו מאפשר טיפול שיניים ללא הרדמה מלאה. הרדמה כללית לצורך טיפול שיניים כלולה בסל הבריאות במקרים האלה:

1. שיתוק מוחין (CP);

2. אוטיזם;

3. מוגבלות שכלית התפתחותית;

4. מחלת נפש;

5. מחלת לב המטופלת באמצעות טיפול אנטיקואגולנטי;

6. מחלת AT (ניוון המוח הקטן).

כיצד אפשר לממש את הזכות?
יש לפנות לקופת החולים המבטחת.

טיפולים פרא-רפואיים (מקצועות הבריאות) וטיפולי שיניים